Na última semana, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que operadora de plano de saúde deve fornecer tratamento a uma criança portadora de distrofia muscular congênita.
A distrofia muscular é um grupo de doenças genéticas raras que afetam os músculos esqueléticos e levam à degeneração progressiva dos tecidos musculares. Essas doenças são caracterizadas pela perda gradual de força muscular e podem variar em gravidade. A maioria dos tipos de distrofia muscular é herdada geneticamente.
No caso analisado, houve negativa inicial do plano de saúde quanto à cobertura de algumas das terapias indicadas, sob a justificativa de não estarem previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, em relação às terapias que possuem previsão nesse rol, o plano de saúde limitou a quantidade de sessões.
Assim, a parte se socorreu do Poder Judiciário, tendo tanto o Juiz de 1º Grau quanto o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, determinado que a operadora fornecesse o tratamento indicado pelo médico. O fundamento foi de que o tratamento multidisciplinar tem respaldo do Código de Defesa do Consumidor e do Estatuto da Criança e do Adolescente. Além disso, consignou-se que a ausência de algum dos tratamentos no rol da ANS seria irrelevante, pois os atos normativos de competência da agência não podem estar acima das leis.
A operadora do plano de saúde não concordou com a decisão e apresentou recurso ao Superior Tribunal de Justiça, alegando que não se pode exigir a cobertura integral de terapias não previstas no rol da ANS, bem como que a cláusula contratual com as limitações aos procedimentos não seria abusiva.
No Superior Tribunal de Justiça, a relatora do caso foi a Ministra Nancy Andrighi, que afirmou que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários dos planos de saúde, independentemente da doença que os acometa. Ressaltou, ainda, que o plano de saúde deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador habilitado para executá-lo a escolha de técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.
Sobre as terapias indicadas, a Ministra ressaltou: “Daí se infere que a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol – sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo – e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões”.
A proposta apresentada pela Ministra, foi acolhida por unanimidade pela 3ª Turma do STJ, que assim manteve a decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, determinando a cobertura ilimitada do tratamento por meio das terapias multidisciplinares prescritas à criança, sem limites de sessões.
Portanto, em caso de negativa pelo plano de saúde de qualquer tratamento ou procedimento indicado pelo profissional médico, consulte sempre uma advogada ou advogado de sua confiança para avaliar a viabilidade de se requerer a sua concessão ao Poder Judiciário.