DIREITO & JUSTIÇA

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STJ e o o rol taxativo de procedimentos da ANS

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| Edição de 10 de junho de 2022 | Atualizado em 10 de junho de 2022
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Nesta última semana foi retomado e concluído o julgamento pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando os planos de saúde obrigados a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Porém, foram fixados parâmetros para que em situações excepcionais os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

O Ministro Luis Felipe Salomão, relator do caso, sustentou que “a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, garantindo proteção, inclusive, para os beneficiários – os quais poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista da autarquia”.

Todavia, o Ministro consignou que é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

Por maioria de votos, foram definidas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Assim, apesar da decisão no sentido de que a regra é a taxatividade do rol de procedimentos, foi definida a possibilidade de se autorizar procedimento não previsto, desde que obedecidos os requisitos mencionados no item 4 acima.

Dessa forma, os usuários que se sentirem prejudicados poderão continuar acionando o Poder Judiciário buscando demonstrar que o tratamento pretendido se enquadra na excepcionalidade fixada.

Entidades ligadas a consumidores e usuários de planos de saúde avaliam recorrer ao Supremo Tribunal Federal contra essa decisão, buscando a reversão dela. Assim, resta aguardar o desfecho do caso que, certamente, será apreciado pelo STF.